MICROCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DEI NERVI PERIFERICI


Andrea Ortensi




LA MICROCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

Può accadere che un falegname, stanco per le molte ore di lavoro, si distragga e si ritrovi un dito reciso dalla sega circolare. È il caso tipico in cui la microchirurgia consente il reimpianto del pezzo anatomico. Più il distacco è netto, minori sono le ore passate dal trauma, maggiore sarà la percentuale di successo. Il pezzo va conservato in una busta circondata da ghiaccio.

La tecnica si è affinata grazie all’impiego di fili di sutura sottili quanto un terzo di un capello umano e con una precisa frequenza tra le varie fasi del reimpianto.

Il microchirurgo deve mantenersi disponibile 24 ore su 24.

Il microscopio operatore permette una visione ingrandita fino a 40 volte ad una distanza di 30cm. Così da consentire di lavorare, dopo un lungo apprendistato e con gli opportuni delicati strumenti, sul pezzo e sul moncone.

Nel reimpianto la fase principale è sicuramente quella della ricostruzione delle strutture vascolari deputate alla nutrizione e sopravvivenza dell’arto e delle strutture nervose responsabili della funzionalità dei vari segmenti.

Per questo motivo la microchirurgia ricostruttiva è in questi ultimi anni fondamentale nel recupero finale di un arto dopo la lesione traumatica.

LE LESIONI DEI NERVI

Nella storia di ogni centro di microchirurgia esistono esempi tipici di tali risultati. Ricordiamo il caso di una giovane donna che lavava una finestra in casa; la rottura accidentale del vetro causava la sezione netta dei tre nervi principali del braccio. Senza gli impulsi elettrici trasmessi da questi ultimi, tutti i muscoli dell’arto erano paralizzati ed i vari segmenti immobili ed insensibili. Infatti ogni singolo nervo è suddiviso in vari fascicoli più piccoli, alcuni responsabili del movimento muscolare, altri delle sensibilità cutanee.

Ebbene, il merito della microchirurgia è stata la possibilità di ricollegare i monconi di questi singoli elementi l’uno con l’altro con estrema precisione (il loro diametro è di circa un millimetro) consentendo la ripresa del movimento, il ritorno della sensibilità, in sintesi il recupero finale della funzione del braccio della ragazza.

LE LESIONI DEL NERVO FACCIALE

Altra situazione importante è la possibilità di ricostruzione, dopo la lesione, del nervo facciale responsabile dei movimenti del viso. La sua interruzione ha conseguenze drammatiche sulla mimica del volto impedendo anche l’apertura e chiusura della bocca ed il conseguente normale uso della parola.

LE LESIONI DEL PLESSO BRACHIALE

Anche le lesioni più gravi, quelle che interessano gli arti alla loro radice, alla spalla ed all’ascella, ad esempio nei gravi traumi della strada, sono responsabili dell’interruzione delle strutture nervose a livello addirittura del loro punto di origine, il plesso brachiale.

Quest’ultimo funziona come una piccola e complessa centralina elettrica, della quale i vari nervi si dipartono per raggiungere le loro destinazioni, nel nostro caso, i muscoli del movimento del braccio.

Lo schema di ricostruzione qui è davvero complesso. Eppure è possibile, avvalendosi di ingrandimenti anche molto elevati, creare nuovamente tutti i collegamenti interrotti. A distanza di 10-12 mesi l’arto riprende ad agire

I Danni Iatrogeni (o Errori in chirurgia)  sui Nervi Periferici    e la microchirugia  ricostruttiva 

In una revisione della Letteratura internazionale le Lesioni Iatrogene dei Nervi periferici rappresentano  il  17,4 %   di tutte le lesioni Nervose.In particolare,tra le varie Strutture Nervose sono interessati per dallo 0.1al 5.7% il Nervo Laringeo Inferiore,il Nervo Grande sciatico ed i suoi due rami terminali SPI e SPE, nel 32% ,i Nervi Ileo inguinale e genitofemorale per il 10 %,il Nervo Femorale nel 10%,il Nervo Radiale 12,5 %,altri distretti nervosi  per circa il 30% dei casi.

((Kretschmer T.et al.Evaluation of Iatrogenic Lesions in   722 surgically treated cases of peripheral nerves trauma. Journalof Neurosurgery 2001; 94:905-912

Schlicckewei W.et al.Epidemology of peripheral nerve injuries.    

 Aktuelle TRaumatologie  1997; 27:230236 ))

-Il nervo femorale. Nel 2003,  abbiamo realizzato personalmente una ricostruzione in MIcrochirurgia con innesto nervoso di nervo surale di circa 12 centimetri ,in un uomo di 26 anni ,gondoliere a Venezia,per una perdita di circa 10 centimetri del nervo femorale destro.Tale lesione era stata provocata  da un intervento chirurgico con asportazione di una massa retroperitoneale che era apparsa intraoperatoriamente a comportamento di malignità.Nella  radicalità dell’intervento era stato asportato anche il tratto di nervo Femorale.L’esame istologico aveva poi rivelato che si trattava di uno schwannoma benigno;residuava però dall’intervento una paralisi di tutti i muscoli della faccia anteriore della loggia anteriore della coscia destra,con impossibilità ad una buona deambulazione,ed allo svolgimento della normale attività lavorativa di gondoliere.Oggi a distanza di circa 5 anni il paziente è tornato ad una vita normale,e presenta una funzionalità completa e soddisfacente dell’arto.L’eccezionalità dell’evento è rappresentata dalla lunghezza dell’innesto e dalla totale ripresa  della funzione.

-Il nervo Grande sciatico:la lesione iatrogena in corso di protesi d’anca,nella frattura del bacino.La causalgia e la microchirurgia

Abbiamo eseguito in due anni,5 interventi di esplorazione microchirurgica del Nervo grande Sciatico lungo il suo decorso fino alla sua origine dal bacino,in particolare nelle lesioni in corso di intervento per protesi d’anca. La via di accesso seguita è stata da noi programmata,senza la sezione o disinserzione delle fibre dei muscoli glutei,ma con una loro progressiva divaricazione,così da consentire una ripresa funzionale ottimale,post-operatoria.In tutti i casi ,anche se presente una paralisi motoria stabile,l’intervento era stato richiesto e programmato   per la grave ed intrattabile Causalgia sempre presente.In 4 dei 5 casi trattati con una neurolisi ,la sintomatologia sensitiva dolorosa è stata totalmente risolta,mentre non vi è stato alcun miglioramento della paralisi motoria.

-IL Nervo Ileo inguinale,Nervo Genitofemorale(branca Genitale) e l’inguinoscrotalgia in corso di intervento per ernia inguinale.

La causalgia da lesione o compressione del  nervo Ileoinguinale  o del N.Genitofemorale in seguito ad intervento sulla regione inguinale ,è di difficile trattamento medico anche con terapia del dolore.Abbiamo realizzato negli ultimi 3 anni,6 interventi con neurolisi o ricostruzione.In tutti i  casi la sintomatologia è stata risolta.

Eziopatogenesi.IL nervo ileoinguinale può essere danneggiato:

·        al bordo laterale del muscolo retto ,5 centimetri dalla linea mediana 10 centimetri sotto l’ombelico dove perfora la crus superiore dell’anello inguinale superficiale.

·        negli interventi per ernia inguinale

·        nella compressione da divaricatore(soprattutto nelle incisioni tipo Pfannestiel)

·        Intrappolamento si può manifestare anche dopo mesi od anni dall’intervento,quando la cicatrice progressivamente si retrae.

Nervo Genito femorale,Branca genitale,penetra nel muscolo psoas e si divide in ramo femorale e genitale.quest’ultimo entra nel canale inguinale,innerva muscolo cremastere e cute dello scroto.Passando sotto il legamento inguinale e sopra la sinfisi pubica,subito lateralmente al tubercolo pubico,è vulnerabile sul ramo del pube.

 

LESIONI NERVI PERIFERICI DA INCIDENTE MOTO-AUTO E MICROCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
(di Andrea Ortensi)

Era appena entrata in vigore l’obbligatorietà del casco per chi guida moto e motorini,anche se maggiorenne.

Che serva è ormai fuor di dubbio:nel 98’ le morti per incidente stradale erano state più di 1000 per quelli sulle due ruote e quarantamila i feriti. Proteggere la testa ,ovviamente,non basta,per arrivare ad una inversione di tendenza,bisogna che siano rispettati,più di quanto avviene fino ad ora,i limiti di velocità.

Purtroppo negli incidenti di moto spesso è colpito il Plesso brachiale,l’insieme di nervi che dal midollo spinale vanno agli arti superiori.A seconda dei nervi lesionati,può verificarsi una paralisi a vari livelli,che nei due terzi dei casi regredisce in qualche mese.Se la lesione persiste,è possibile riparare chirurgicamente i nervi con buone possibilità di successo.Di solito le lesioni del Plesso brachiale avvengono per scontro o per caduta dalla moto,per stiramento,o per interruzione dei nervi che partono dal midollo spinale e si dirigono verso il braccio.

Ciò avviene generalmente in due modi:
-  nello scontro,perché la mano si contrae sul manubrio mentre il collo(e la colonna vertebrale)scatta improvvisamente all’indietro;
- oppure perché nella caduta ,la spalla urta con violenza a terra.

In ambedue i casi il Plesso brachiale subisce una forte distensione che lo traumatizza. Spiega il Prof.Ortensi “oltre la lesione dei vasi che richiedono una riparazione immediata,quando è interessato un nervo motorio si può instaurare una incapacità a muovere la spalla,il braccio o la mano ,a seconda della sede della lesione.Ma l’esperinza insegna che nel 65% dei casi i nervi guariscono,pur lentamente,da soli”.Quando le indagini specialistiche ,di competenza del neurologo,dimostrano che il danno è senza recupero(di solito entro sei mesi),la microchirurgia offre la possibilità di riparare i nervi lesionati.

Spiega Ortensi” se la lesione è netta (purtroppo accade raramente),si asporta il tessuto cicatriziale,si ricuce il nervo,fibra per fibra.Se invece la distanza tra i due monconi del nervo è di più di due centimetri,bisogna prelevare un tratto di altro nervo poco importante dal punto di vista funzionale(in genere quello della sensibilità di una piccola zona cutanea della gamba),per innestarlo dove serve.La possibilità di recupero è elevata se si tratta di paralisi “ alte”(spalla e braccio),mentre è limitata per quelle alla mano,nel cui caso è meglio a volte ricorrere alla trasposizione di tendini per sfruttare più che si può le parti ancora funzionanti”.