CHIRURGIA DELLA TIROIDE
Società Italiana di Chirurgia - 109° Congresso Nazionale
Verona 14-17 Ottobre 2007
Simposio
Ricerca, Training ed Applicazioni Cliniche della Microchirurgia
L’IMPORTANZA DELLA MICROCHIRURGIA NELLE SPECIALITÀ CHIRURGICHE:
APPLICAZIONI IN CHIRURGIA DELLA TIROIDE.
Valerio D’Orazi, ed Andrea
Ortensi
Unità Operativa Complessa di Microchirurgia Generale, Casa di Cura “Fabia Mater” -
Università “Sapienza”
di Roma
Direttore: Prof. Andrea Ortensi
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INTRODUZIONE
Il XIX secolo è stato caratterizzato da significative innovazioni nel campo della chirurgia, in
particolare quella della tiroide. Sebbene la tiroidectomia totale sia una pratica ben
codificata ed attualmente considerata sicura e standardizzata, non è esente dal
rischio di complicanze, quali quelle legate alla lesione dei nervi laringei e
delle paratiroidi. Per prevenire o ridurre l’incidenza di tali evenienze è
fondamentale un’eccellente conoscenza anatomica del collo ed è altrettanto
essenziale l’applicazione di una meticolosa tecnica chirurgica(1).
Il ricorso alla microchirurgia e l’uso dei mezzi ottici d’ingrandimento come supporto alla chirurgia
tradizionale può rappresentare un valido ausilio nel prevenire le complicanze
della chirurgia della tiroide, specie negli interventi per recidiva, nelle tiroiditi,
nel cancro e nelle linfectomie del collo. Un ulteriore vantaggio offerto dalla
microchirurgia è rappresentato della possibilità di riparare un’eventuale
lesione iatrogena del nervo ricorrente contestualmente all’intervento di
tiroidectomia(2). Inoltre l’applicazione della tecnica
microchirurgica agevola la completezza dell’exeresi parenchimale. In caso di
patologia benigna la radicalità evita il rischio di recidiva e facilita il
compito dell’endocrinologo nel calibrare il fabbisogno dell’organismo
all’opoterapia sostitutiva, ed in caso di cancro avvantaggia l’eventuale
trattamento radiometabolico successivo evitando rischiosi reinterventi di
totalizzazione.
Per ottenere tale obiettivo è necessario adottare una tecnica microchirurgica rigorosa basata sulla
preparazione dei nervi ricorrenti lungo tutto il decorso cervicale,
salvaguardando sempre le paratiroidi con la loro vascolarizzazione.
L’applicazione della microchirurgia in chirurgia tiroidea, così come in altri settori della chirurgia
generale, richiede esperienza con lo strumentario microchirurgico e confidenza
con i mezzi ottici
d’ingrandimento. L’operatore può acquisire tali
capacità solo dopo lunghi periodi di training clinico-sperimentale ed
allenandosi continuamente alla tecnica. È fondamentale che il chirurgo, specie
se giovane, segua un adeguato percorso formativo, poiché il ricorso occasionale
alla microchirurgia può rendere difficoltosa la performance chirurgica ed essere
rischioso per il paziente.
Gli Autori riportano la loro esperienza su un gruppo di pazienti sottoposti a tiroidectomia totale in
tecnica microchirurgica (MK) in
un’Unità Operativa Complessa di Microchirurgia
Generale in cui la chirurgia del collo costituisce per tradizione un settore di
rilevante interesse scientifico.
MATERIALI E METODI
Presso l’U.O.C. di Microchirurgia Generale della Casa di Cura “Fabia Mater” di
Roma (Direttore Prof. Andrea Ortensi), centro satellite del Dipartimento di
Scienze Chirurgiche dell’Università “Sapienza” di Roma, dal Giugno 2004 al
Maggio 2007 sono stati sottoposti ad intervento di tiroidectomia totale in
tecnica MK 154 pazienti (126 donne e 28 uomini) d’età compresa tra 24 e 70 anni.
Dall’analisi della casistica risultano 120 interventi per patologia benigna, di
cui 104 tiroidectomie totali eseguite per gozzo plurinodulare
normo-ipofunzionante, gozzo tossico plurinodulare, morbo di Basedow e tiroidite,
e 16 tiroidectomie di totalizzazione per iperplasia nodulare recidiva. Dei 34
pazienti operati per patologia neoplastica, 30 presentavano una neoplasia
differenziata, 3 un carcinoma midollare ed 1 presentava un carcinoma insulare.
In 7 casi precedentemente sottoposti a tiroidectomia sub-totali presso altre
strutture, è stata eseguita una tiroidectomia di totalizzazione per neoplasie
insorte sul residuo tiroideo.
La rilettura delle diagnosi istopatologiche, relative al gruppo di pazienti
analizzato, non ha rilevato la presenza di forme istologiche indifferenziate.
Seppur estrapolato da una casistica limitata, questo dato potrebbe avvalorare
quanto riportato dalla letteratura recente secondo cui la diminuzione
dell’incidenza di tali forme sarebbe il sintomo dei progressi avvenuti in
termini di precocità della diagnosi e di tempestività del trattamento rispetto
al passato(3).
In 15 pazienti affetti da neoplasie papillari ad alto rischio, l’intervento è
stato associato a linfectomia del compartimento centrale. La presenza di
metastasi linfonodali cervicali, documentata introperatoriamente, ha posto
l’indicazione per una contestuale linfectomia latero-cervicale funzionale
monolaterale in 2 casi, e bilaterale in 1 caso.
In regime di pre-ospedalizzazione tutti i pazienti sono stati sottoposti ad
accurati accertamenti pre-operatori: esami ematochimici di routine, dosaggio
degli ormoni tiroidei, ECG con visita cardiologica, RX del torace e dello
stretto toracico superiore, laringoscopia indiretta per lo studio morfologico e
funzionale delle corde vocali ed infine videat anestesiologico per la
valutazione del rischio operatorio. Tutti gli interventi sono stati eseguiti in tecnica MK con ausilio di strumentario microchirurgico, di mezzo ottico d’ingrandimento (loupes 3,5X e Varioscopio 3,6-9X), e condotti da un’equipe operatoria con particolare esperienza nella chirurgia del collo e tradizionalmente dedita alla microchirurgia generale e ricostruttiva.
RISULTATI
Nella valutazione dei risultati abbiamo rivolto particolare attenzione all’incidenza delle complicanze
relative alle lesioni dei nervi laringei inferiori e delle paratiroidi.
Nell’immediato periodo post-operatorio tutti i pazienti sono stati sottoposti a laringoscopia indiretta
ed a controlli seriati della calcemia.
Nella nostra casistica abbiamo evidenziato un caso di paralisi cordale temporanea monolaterale (0,6%),
risoltasi spontaneamente dopo circa un mese, e nessuna paralisi cordale
definitiva, mono o bilaterale, precoce o tardiva. In una paziente in cui la
laringoscopia indiretta pre-operatoria aveva documentato la paralisi cordale
sinistra omolaterale, senza alterazioni della qualità della voce, è stata
eseguita la resezione del nervo ricorrente omolaterale infiltrato da un
carcinoma differenziato aggressivo a prognosi sfavorevole. Contestualmente
all’intervento è stata realizzata, in tecnica MK, una
reinnervazione del ricorrente con il ramo dell’ansa cervicale diretto al muscolo
sterno-tiroideo(4). Ad un follow-up a 6 mesi di distanza la paziente non presentava disturbi fonatori e la laringoscopia
indiretta evidenziava la corda vocale sinistra immobile in posizione paramediana
ma con un buon tono muscolare.
Per quanto riguarda le complicanze relative alla lesione delle paratiroidi, sul totale di 154 pazienti operati, 116 non hanno evidenziato segni e sintomi
di ipocalcemia; al contrario, è stata rilevata
un’alterazione dei parametri biochimici della calcemia in 38 pazienti (24,7%)
che hanno accusato una sintomatologia caratterizzata da semplici parestesie
periorali, all’estremità degli arti o
intorpidimenti diffusi. Nessuno ha manifestato una crisi tetanica conclamata.
Nell’immediato periodo post-operatorio tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia medica orale
con sali di calcio e vitamina D(5), con dosaggio a scalare fino alla completa sospensione nell’arco di due settimane: non si sono
verificati casi
di ipoparatiroidismo definitivo, poiché
quelli temporanei si sono risolti al massimo in 15
giorni. Le complicanze emorragiche, insorte entro le prime ore sono state due,
ed in entrambi i casi si è proceduto a reintervento immediato per la revisione
dell’emostasi. Non registriamo casi di mortalità operatoria. Il tempo di degenza
medio è stato di 4 giorni.
DISCUSSIONE
Per molti anni abbiamo fatto parte di una Scuola (quella del Prof. Giorgio Di
Matteo e del Prof. Francesco Paolo Campana, illustri Chirurghi dell’Università
“Sapienza” di Roma) dove la chirurgia della tiroide ha costituito un indirizzo
scientifico-pratico cui è stata dedicata continua attenzione e per la quale sono
stati introdotti metodi, tecniche e indicazioni talvolta innovative (si pensi
alla relazione del Prof. Di Matteo al 72° Congresso della SIC tenutosi a Roma
nel 1970(6)).
L’esperienza maturata in questo contesto, unitamente a quella che da molti anni
caratterizza il Prof. Andrea Ortensi in numerosi settori della microchirurgia
generale e ricostruttiva, ci ha spinto a compiere alcune riflessioni sulla
necessità e sui vantaggi legati all’applicazione della tecnica MK alla chirurgia
del collo. Questa branca specialistica, forse più d’ogni altra, richiede un
rispetto meticoloso di nobili strutture, quali nervi laringei e paratiroidi, la
cui lesione può comportare gravi ripercussioni sulla qualità di vita dei
pazienti.
È ormai opinione condivisa dalla maggior parte degli Autori che l’intervento di
tiroidectomia totale rappresenti il trattamento di scelta sia delle affezioni
benigne sia di quelle maligne(7),
nonostante permangano ancora alcune discordanze non solo sull’estensione
dell’exeresi ghiandolare (dissensi che in realtà sono in netto declino, specie
in Occidente), ma anche sull’indicazione e sull’estensione della linfectomia.
Nel presente lavoro abbiamo rivolto particolare attenzione all’incidenza delle
complicanze riguardanti le lesioni dei nervi laringei inferiori e delle
paratiroidi.
Per quanto riguarda le prime, che rappresentano una grave complicanza della
chirurgia della tiroide, l’incidenza nelle casistiche più recenti varia dallo 0,2 al
5,77% per le transitorie, e dallo 0,1 al 3,85% per le lesioni definitive(8-9-10).
Sono convenzionalmente considerate definitive quelle paralisi che non
regrediscono, neanche parzialmente, a 6 mesi dall’intervento.
Nella nostra esperienza abbiamo avuto un caso di paralisi monolaterale
temporanea (0,6%) e nessun caso di paralisi monolaterale definitiva della corda
vocale, escludendo la paziente in cui il nervo è stato sacrificato perché
infiltrato dal tumore ed in cui preesisteva una paralisi della corda vocale. Non
abbiamo riportato nessun caso di paralisi bilaterale.
L’incidenza dell’ipoparatiroidismo costituisce, invece, la complicanza più
frequente dopo tiroidectomia, specie se associata a linfectomia centrale, e
varia dal 6 al 36,5% per il transitorio, e dallo 0 al 5,3% per il definitivo(11-12).
L’ipoparatiroidismo è considerato definitivo se il paziente necessita ancora di
trattamento farmacologico dopo 6 mesi dall’intervento. Nella nostra esperienza
38 pazienti (24,7%) hanno presentato segni e sintomi di ipocalcemia risoltisi
nell’arco di due settimane, ed in nessun caso abbiamo riportato un
ipoparatiroidismo definitivo.
La tecnica chirurgica di base della tiroidectomia totale, adottata nella nostra
U.O.C di Microchirurgia Generale, si basa sull’esperienza compiuta agli inizi
del novecento da F. Lahey(13),
il quale sottolineava sin da allora l’importanza della ricerca e della
preparazione dei nervi ricorrenti ai fini della loro salvaguardia. Abbiamo però
ritenuto vantaggioso affiancare alla tecnica chirurgica ed ai ferri
tradizionale, i principi della microchirurgia, la visione magnificata ed uno
strumentario microchirurgico durante tutto l’intervento. L’obbiettivo prefisso
era quello di ottenere un’exeresi d’organo radicale, il rispetto assoluto delle
strutture nervose e la salvaguardia delle paratiroidi con la loro
vascolarizzazione.
Eseguiamo tutte le manovre emostatiche con una pinza per coagulazione bipolare,
specie dopo l’apertura dell’aponeurosi cervicale sulla linea mediana, in modo da
ridurre i rischi legati all’uso dell’elettrobisturi tradizionale; in prossimità
dei ricorrenti, invece, l’emostasi viene condotta mediante legature
microchirurgiche con fili 6/0 di materiale riassorbile in modo da evitare
traumatismi elettrici anche lievi del nervo. Per garantire l’integrità del ramo
motore del nervo laringeo superiore, che viene sempre identificato e
risparmiato, poniamo particolare attenzione durante la preparazione del polo
lobare superiore, legando come di consueto prima il ramo anteriore di divisione
dell’arteria e poi i rami posteriori arteriosi e venosi, ed evitando di lasciare
parenchima tiroideo(14)
in corrispondenza delle legature.
Pur riconoscendo che non sia indispensabile nell’individuazione del nervo
laringeo inferiore, a nostro avviso la microchirurgia è di grande supporto
durante la preparazione di tale struttura in tutto il decorso cervicale.
Soltanto la corretta e precisa esecuzione della manovra potrà garantire
l’integrità del nervo e, al tempo stesso. L’asportazione realmente radicale del
parenchima tiroideo, specie in presenza di linfoadenopatie metastatiche che
possono renderne difficoltosa la preparazione. Particolare attenzione deve
essere posta durante la preparazione del ricorrente in prossimità del tronco
dell’arteria tiroidea inferiore(15),
evitando di devascolarizzare le paratiroidi e sezionando tra sottili legature
microchirurgiche le diramazioni arteriose superficiali in prossimità del loro
ingresso nella ghiandola. In questa fase è fondamentale rispettare l’integrità
anatomica e la vascolarizzazione delle paratiroidi superiori che generalmente
sono adese al parenchima tiroideo. Queste, con delicate manovre
microchirurgiche, vengono distaccate dalla capsula tiroidea avendo cura di non
lesionare le diramazioni vascolari che le irrorano.
La preparazione del nervo deve essere eseguita lungo tutto il decorso cervicale,
avendo cura di visualizzare e rispettare le paratiroidi inferiori, contenute
nello spessore della fascia peritiroidea, ed escludendo in tale sede la presenza
di residui parenchimali tireo-timici specie nei carcinomi tiroidei.
In accordo con la maggior parte degli Autori(3), sosteniamo che il nervo è particolarmente a rischio di
lesione all’altezza del laringe, laddove la parte residua di lamina profonda
peritiroidea, tesa tra il margine mediale del ricorrente e la capsula propria
della tiroide, è di appena 2-3 mm. A questo livello la microchirurgia è
fondamentale nell’individuare le sottili diramazioni dell’arteria tiroidea
inferiore, soprattutto in prossimità dell’ingresso del ricorrente sotto il
cricofaringeo. Occorre molta prudenza nel legare e sezionare tali strutture, in
particolare il ramo arterioso retroneurale, in modo da evitare sanguinamenti la
cui emostasi comporterebbe un elevato rischio per l’integrità del nervo. A
questo scopo si sono dimostrate molto utili le legature microchirurgiche che
garantiscono un’adeguata emostasi evitando l’utilizzo del coagulatore bipolare.
Una condizione particolare è quella che si verifica nel caso di reinterventi in
cui siano presenti monconi parenchimali residui ad asportazioni sub-totali. Dei
23 casi giunti alla nostra osservazione, tutti provenienti da altri centri
chirurgici, 16 presentavano una patologia benigna e 7 una neoplasia maligna. È
interessante notare che tutti questi pazienti presentavano una normale motilità
delle corde vocali sia prima sia dopo l’intervento. I casi in cui è stata
eseguita una tiroidectomia di totalizzazione hanno rappresentato un’ulteriore
indicazione a vantaggio della tecnica microchirurgica, in quanto ricorrenti e
paratiroidi sono ad elevato rischio di lesione perchè spesso inglobati in
tessuto sclero-cicatriziale che ne rende difficile l’identificazione. Anche
l’asportazione di eventuali residui polari superiori può essere molto rischiosa
specie se il moncone è molto voluminoso e ricopre la giunzione
laringo-tracheale, in corrispondenza dell’ingresso del ricorrente nel laringe.
Riteniamo fondamentale che tali pazienti vengano tutti sottoposti a
laringoscopia indiretta preoperatoria al fine di diagnosticare eventuali
paralisi cordali preesistenti. In accordo con alcuni autori siamo convinti che
l’indicazione a tale esame debba essere allargata a tutti i pazienti candidati a
chirurgia della tiroide per ottenere informazioni essenziali sulle corde vocali, per
una corretta pianificazione dell’intervento e per un’adeguata determinazione dei
rischi medico-legali nell’ambito del consenso informato(16-17).
Sosteniamo, infatti, che la sola valutazione della qualità della voce sia
insufficiente per definire la funzionalità delle corde vocali poiché spesso
abbiamo riscontrato una paralisi cordale monolaterale preoperatoria in assenza
di alterazioni fonatorie.
Nella linfectomia centrale i due ricorrenti sono particolarmente a rischio in
quanto si trovano in stretto rapporto con numerosi linfonodi, spesso
metastatici, che devono essere accuratamente separati dai nervi stessi per
essere poi asportati. La tecnica MK ed un adeguato ingrandimento ci permettono
di preparare con sicurezza i nervi in tutto il loro decorso nel mediastino
anterior-superiore, consentendo una buona exeresi linfonodale in tale comparto,
necessaria ai fini diagnostici e terapeutici nei tumori tiroidei differenziati.
La prima segnalazione in letteratura sull’utilizzo dei mezzi ottici
d’ingrandimento in chirurgia tiroidea risale al 1975(18); in tale lavoro gli autori riferirono una riduzione
dell’incidenza di ipoparatiroidismo post-operatorio con l’ausilio di tale
tecnica. Più di recente è stato riportato che l’utilizzo del microscopio
operatore in chirurgia della tiroide non solo riduce l’incidenza delle complicanze
(senza influire tra l’altro sui tempi operatori), ma permette anche il
collegamento con una telecamera ai fini didattici(19). In base alla nostra esperienza nel campo della
microchirurgia generale, riteniamo spropositato l’utilizzo routinario del
microscopio operatore in chirurgia tiroidea.
Concordando con altri Autori(20-21-22),
riteniamo che le loupes con un ingrandimento di 3,5X siano adeguate e
sufficienti per gestire tutte le fasi dell’intervento. Qualora si renda
necessario un maggior ingrandimento, come nel caso di una ricostruzione del
nervo ricorrente a seguito di lesione iatrogena(2), impieghiamo il Varioscopio che è dotato di maggiore
versatilità, permette una magnificazione fino a 9X e consente anche
l’acquisizione d’immagini attraverso la sua videocamera integrata. Alcuni Autori
sostengono che la tecnica MK sia di grande utilità nel prevenire le lesioni
ricorrenziali soprattutto nei reinterventi, nel cancro e nel gozzo retrosternale(23).
Nonostante gli indubbi vantaggi offerti dalla tecnica MK, è sorprendente notare
che in letteratura non sono disponibili altri lavori, oltre a quelli citati, che
sostengano il ruolo della microchirurgia nella chirurgia della tiroide come ausilio
all’intervento tradizionale. Sicuramente tra i fattori che ne limitano la
diffusione vi è la difficoltà intrinseca della tecnica, che la rende
inapplicabile routinariamente, se non dopo un adeguato periodo di training
formativo.
CONCLUSIONI
Da un’accurata e critica analisi della nostra esperienza possiamo concludere che
la tiroidectomia totale microchirurgica è una procedura sicura ed efficace, e
che, in mani esperte, riduce significativamente le complicanze post-operatorie
senza influire sui tempi operatori. I risultati ottenuti in 3 anni di
applicazione routinaria della tecnica MK in chirurgia della tiroide sono molto
soddisfacenti e ci spingono a ritenere più che giustificato il ricorso a questa
procedura, se non altro perché i mezzi ottici d’ingrandimento aumentano la
capacità visiva del chirurgo.
La riduzione dell’incidenza di complicanze ed il miglioramento della qualità di
vita dei pazienti, devono rappresentare i criteri di fattibilità ed utilità di
una determinata tecnica chirurgica, specie negli interventi eseguiti per
patologia benigna. La microchirurgia sicuramente incide in maniera determinante
nel raggiungimento di tali scopi.
La provenienza da una Scuola Chirurgica di grandi Maestri ci ha consentito di
essere testimoni diretti degli eccellenti risultati derivati dall’affinamento
delle capacità tecniche, dovuto anche all’esperienza chirurgica maturata su
ampie casistiche. Probabilmente, nel futuro, sarà molto più difficile acquisire
quella stessa abilità in quanto ci saranno sempre più chirurghi che dovranno
confrontarsi con casistiche sempre meno numerose; ci siamo posti, quindi, il
quesito se la padronanza con una tecnica accurata come quella microchirurgica,
caratterizzata da una mentalità più meticolosa e rigorosa, possa essere
d’ausilio in chirurgia tiroidea.
Pur riconoscendo la capacità del chirurgo maturo ed esperto di ottenere buoni
risultati anche “ad occhio nudo”, riteniamo che l’apprendimento della tecnica
microchirurgica debba rappresentare una bagaglio culturale indispensabile per la
formazione completa del giovane chirurgo(24-25).
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