Prof. Andrea Ortensi
Direttore U.O.C.
Microchirurgia Generale "Fabia Mater"
Università "LA SAPIENZA" Roma

"Circa 30 anni fa per merito di un grande chirurgo generale dell’epoca , Pietro Valdoni, e per suggerimento di mio padre anch’egli chirurgo, compresi che la tecnica microchirurgica era una assoluta grande novità ed avrebbe avuto in futuro un suo ruolo esclusivo, creando anche degli specialisti del settore.E’interessante oggi, a sessanta anni, constatare come tutto questo si sia realizzato, anche se in modo più articolato e complesso, ed in certo qual modo differente da come si sarebbe potuto prevedere."

GLI INIZI - di Andrea Ortensi

Mi sono accostato a questa tecnica con grande rispetto ma apprezzandola subito.

La prima volta che ho guardato attraverso la lente del microscopio operatore, l'effetto fu quello di guardare un mondo lontano, diverso, ed al tempo stesso affascinante. Mi allenavo di giorno e di notte , per lunghe sedute di addestramento manuale puro.Avevo creato dei piccoli modelli artificiali non animali, come i petali dei fiori, legacci di rafia, utilizzando un microscopio operatore sperimentale.In un tempo di circa due anni avevo perfezionato la mia capacità di microchirurgo con un allenamento di circa trenta ore alla settimana; potevo confezionare una anastomosi microchirurgica su di un vaso del diametro di 0.6 mm , in circa 12 minuti.

Nel 1989 realizzammo il primo caso di Reimpianto di pene in Italia, cui seguirono nel tempo, il reimpianto di alcuni arti, mani, dita;questo consentì al nostro gruppo di divenire ben conosciuto dapprima nell'ambito romano, poi in Italia, e nel tempo dei dieci anni successivi('80-'90), anche in Europa.Avevo così compreso a fondo che la nicchia scelta era quella giusta.

Da quegli anni in poi il nostro personale impegno era l'approfondimento dei settori clinici, l'individuazione delle problematiche, ove fosse possibile applicare la tecnica che avevamo acquisito e della quale iniziavamo a comprendere le potenzialità. Naturalmente esistevano ed esistono tuttora ambiti clinici nei quali la tecnica appare indispensabile, ed altri nei quali per contro si doveva comprenderne l'uso e sperimentarlo.Così, come detto, le nostre prime e logiche esperienze si realizzarono nella microchirurgia ricostruttiva post-traumatica.Là le arterie del diametro di un millimetro o di meno, le strutture nervose con la loro indispensabile ricostruzione meticolosa, erano ideali per i nostri risultati.

Una Unità Operativa Complessa di Microchirurgia Ricostruttiva.

Nasce così l'idea di una Unità Operativa Complessa di Microchirurgia generale ove la logistica ambientale, scientifica e strumentale possa essere comune per alcuni Settori Clinici.Istituita in accreditamento con il sistema sanitario Nazionale e convenzionata con le Scuole di Spec ializzazione in Chirurgia Generale III, Chirurgia apparato Digerente I e Chirurgia Vascolare I della Università Roma "Sapienza", ha sede presso la Casa di Cura Accreditata "Fabia Mater", a Roma.

Oltre al team manageriale, l'equipe è composta da Collaboratori esperti Oltre al team manageriale, l’equipe è composta da Collaboratori esperti di microchirurgia ricostruttiva, con capacità in Chirurgia Generale, Ortopedica, Urologia e ricostruttiva.La presenza di numerosi Specializzandi a provenienza da differenti Specialità, assicura la realizzazione di collaborazioni interdisciplinari complete.

I SETTORI CLINICI - di Andrea Ortensi

1. Chirurgia della mano e Reimpianti d’Arto.

Le varie specialità riassumono in sé numerose categorie di intervento di tipo standardizzato e routinario per patologie classiche e comuni come la sindrome del tunnel carpale, che di per sé rappresenta una grande percentuale degli interventi in chirurgia della mano , nell'ambito della quale esistono però poi le sofisticate ricostruzioni anche microchirurgiche realizzabili solo presso

Strutture, come la nostra, ove siano presenti le competenze necessarie.La gestione in attivo di un a UOC di questo genere, si realizza così con un numero di interventi di routine che agiscono da costante supporto economico di base, permettendo anche il grande ed estremo impegno professionale e di mezzi tecnologici, per gli interventi di ricostruzioine microchirugica complessa , come la Chirurgia di plesso brachiale, in una moderna gestione sanitaria per la risoluzione di malattie e lesioni di grande impatto sociale.Per contro molta della patologia di routine prevede un ampio utilizzo del sistema Day surgery o one day surgery;di qui la necessità di un Reparto snello e soprattutto duttile nelle sue utilizzazioni giornaliere.La presenza inoltre di una così numerosa patologia giornaliera, spesso di impegno semplice e di base della Tecnica microchirurgica, , consente un graduale crescita nei collaboratori più giovani, garantendo un ricambio professionale di alto livello qualitativo.

Negli anni le situazioni si modificano. Nel settore del Reimpianto degli arti cioè il "RIATTACCO" di un braccio staccato, il problema più attuale odierno è sicuramente quello economico.La chirurgia del reimpianto d'arto, come quella del lembo libero vascolarizzato, è pesantemente penalizzata dai valori dei DRG, ossia dei rimborsi nazionali alla struttura erogatrice della prestazione, che ormai non sono più proporzionati al dispendio di energie, al livello di capacità tecnica da raggiungere, attraverso le curve di apprendimento, da parte degli operatori, i tempi di camera operatoria, strumentario e decorso post-operatoria.

Peraltro, aldilà delle problematiche organizzative, scelte strategiche per le sedi ed il numero dei Centri, questo settore è rimasto quello più immutato nelle sue indicazioni assolute, anche se oggi qualche scelta strategica può essere obbligata.

La realizzazione di un Reimpianto d'arto passa attraverso la fase di organizzazione del trasporto del paziente che oggi deve essere sempre più assicurata dall' Elitrasporto.

Il risultato di un Reimpianto di arto è davvero condizionato dal tempo che intercorre tra il m omento del trauma ed il tempo di arrivo presso l'UO di riferimento.

Nel tempo operatorio, due equipes lavorano in contemporanea per la preparazione del moncone distale, e sul paziente per preparare i vasi recipienti.La stabilizzazione ossea, un tempo realizzata con tecniche più rudimentali, oggi è eseguita mediante Placche e viti ed immediatamente seguita dalle ricostruzioni Nervose e Vascolari ;queste ultime vengono confezionate al microscopio operatore, soprattutto se si tratta di vasi al disotto di 2 millimetri di diametro.

Le fasi di ricostruzione nervosa sono oggi< sempre più frequentemente eseguite mediante loupes.

Un reimpianto di braccio può prevedere un tempo tecnico di circa 8-10 ore, in due equipes.Si tratta di interventi durante i quali, vi è possibilità di importante perdita ematica, soprattutto nella fase di rivascolarizzazione.

Per anni il nostro gruppo si è dedicato all'emergenza in Microchirurgia, realizzando numerosi reimpianti di arto.Attualmente la nostra organizzazione prevede una reperiblità per l'Urgenza Microchirugica , esclusivamente in differita.

1 A. Un Centro Di Fisioterapia Riabilitativa

Come per tutta la chirurgia della mano tradizionale, nel decorso post-operatorio,la fase di recupero funzionale,è legata alla tecnica fisioterapeutica,indispensabile ausilio per ottimizzare un risultato finale utile e fondamentale per il reinserimento sociale del Paziente. A questo scopo la UO è dotata di un Centro di fisioterapia post-operatoria di riabilitazione motoria;il paziente può sostare inoltre in Convenzione presso due Centri di degenza post-operatoria con riabilitazione,dopo ogni importante intervento di microchirurgia ricostruttiva.

2. Le lesioni Nervose, Le Sindromi compartimentali degli Arti, le causalgie.

Nella storia di ogni centro di microchirurgia esistono esempi tipici di tali risultati. Ricordiamo il caso di una giovane donna che lavava una finestra in casa; la rottura accidentale del vetro causava la sezione netta dei tre nervi principali del braccio. Senza gli impulsi elettrici trasmessi da questi ultimi, tutti i muscoli dell'arto erano paralizzati ed i vari segmenti immobili ed insensibili. Infatti ogni singolo nervo è suddiviso in vari fascicoli più piccoli, alcuni responsabili del movimento muscolare, altri delle sensibilità cutanee.

Ebbene, il merito della microchirurgia è stata la possibilità di ricollegare i monconi di questi singoli elementi l'uno con l'altro con estrema precisione (il loro diametro è di circa un millimetro) consentendo la ripresa del movimento, il ritorno della sensibilità, in sintesi il recupero finale della funzione del braccio della ragazza.

Altra situazione importante è la possibilità di ricostruzione, dopo la lesione, del nervo facciale responsabile dei movimenti del viso. La sua interruzione ha conseguenze drammatiche sulla mimica del volto impedendo anche l'apertura e chiusura della bocca ed il conseguente normale uso della parola.

Anche le lesioni più gravi, quelle che interessano gli arti alla loro radice, alla spalla ed all'ascella, ad esempio nei gravi traumi della strada, sono responsabili dell'interruzione delle strutture nervose a livello addirittura del loro punto di origine, il plesso brachiale.

Quest'ultimo funziona come una piccola e complessa centralina elettrica, della quale i vari nervi si dipartono per raggiungere le loro destinazioni, nel nostro caso, i muscoli del movimento del braccio.

Lo schema di ricostruzione qui è davvero complesso. Eppure è possibile, avvalendosi di ingrandimenti anche molto elevati, creare nuovamente tutti i collegamenti interrotti. A distanza di 10-12 mesi l'arto riprende ad agire.

3.     I Danni Iatrogeni (o Errori in chirurgia)sui Nervi Periferici e la microchirurgia ricostruttiva.

In una revisione della Letteratura internazionale le Lesioni Iatrogene dei Nervi periferici rappresentano particolare, tra le varie Strutture Nervose sono interessati per dallo 0.1al 5.7% il Nervo Laringeo Inferiore, il Nervo Grande sciatico ed i suoi due rami terminali SPI e SPE, nel 32% , i Nervi Ileo inguinale e genitofemorale per il 10 %, il Nervo Femorale nel 10%, il Radiale 12, 5 %, altri distretti nervosi per circa il 30% dei casi.

((Kretschmer T.et al.Evaluation of Iatrogenic Lesions in   722 surgically treated cases of peripheral nerves trauma. Journalof Neurosurgery 2001; 94:905-912

Schlicckewei W.et al.Epidemology of peripheral nerve injuries.    

 Aktuelle TRaumatologie  1997; 27:230236 ))

-Il nervo femorale. Nel 2003, abbiamo realizzato personalmente una ricostruzione con innesto nervoso di nervo surale di circa 12 centimetri , in un uomo di 26 anni , gondoliere a Venezia, per una perdita di circa 10 centimetri del nervo femorale destro.Tale lesione era stata provocata da un intervento chirurgico con asportazione di una massa retroperitoneale che era apparsa intraoperatoriamente a comportamento di malignità.Nella  radicalità dell'intervento era stato asportato anche il tratto di nervo Femorale.L'esame istologico aveva poi rivelato che si trattava di uno schwannoma benigno;residuava però dall'intervento una paralisi di tutti i muscoli della faccia anteriore della loggia anteriore della coscia destra, con impossibilità ad una buona deambulazione, ed allo svolgimento della normale attività lavorativa di gondoliere.Oggi a distanza di circa 5 anni il paziente è tornato ad una vita normale, e presenta una funzionalità completa e soddisfacente dell'arto.L'eccezionalità dell'evento è rappresentata dalla lunghezza dell'innesto e dalla totale ripresa della funzione.

-Il nervo Grande sciatico:la lesione iatrogena in corso di protesi d'anca, nella frattura del bacino.La causalgia

Abbiamo eseguito in due anni, 5 interventi di esplorazione microchirurgica del Nervo grande Sciatico lungo il suo decorso fino alla sua origine dal bacino, in particolare nelle lesioni in corso di intervento per protesi d'anca. La via di accesso seguita è stata da noi programmata, senza la sezione o disinserzione delle fibre dei muscoli glutei, ma con una loro progressiva divaricazione, così da consentire una ripresa funzionale ottimale, post-operatoria.In tutti i casi , anche se presente una paralisi motoria stabile, l'intervento era stato richiesto e programmato   per la grave ed intrattabile Causalgia sempre presente.In 4 dei 5 casi trattati con una neurolisi , la sintomatologia sensitiva dolorosa è stata totalmente risolta, mentre non vi è stato alcun miglioramento della paralisi motoria.

-IL Nervo Ileo inguinale, Nervo Genitofemorale(branca Genitale) e l'inguinoscrotalgia in corso di intervento per ernia inguinale.

La causalgia da lesione o compressione del nervo Ileoinguinale o del N.Genitofemorale in seguito ad intervento sulla regione inguinale , è di difficile trattamento medico anche con terapia del dolore.Abbiamo realizzato negli ultimi 3 anni, 6 interventi con neurolisi o ricostruzione.In tutti i casi la sintomatologia è stata risolta.

Eziopatogenesi.IL nervo ileoinguinale può essere danneggiato:

·        al bordo laterale del muscolo retto , 5 centimetri dalla linea mediana 10 centimetri sotto l'ombelico dove perfora la crus superiore dell'anello inguinale superficiale.

·        negli interventi per ernia inguinale

·        nella compressione da divaricatore(soprattutto nelle incisioni tipo Pfannestiel)

·        Intrappolamento si può manifestare anche dopo mesi od anni dall'intervento, quando la cicatrice progressivamente si retrae.

Nervo Genito femorale, Branca genitale, penetra nel muscolo psoas e si divide in ramo femorale e genitale.quest'ultimo entra nel canale inguinale, innerva muscolo cremastere e cute dello scroto.Passando sotto il legamento inguinale e sopra la sinfisi pubica, subito lateralmente al tubercolo pubico, è vulnerabile sul ramo del pube.

4.    Lembi liberi microvascolari e nuovi concetti, Piede diabetico

Dal 1980 ad oggi il nostro gruppo si è dedicato alle patologie post-traumatiche degli arti ove esisteva una indicazione ad una ricostruzione microchirurgica che per molti anni è stata condizionata dall'utilizzo dei Lembi liberi microchirurgici.

Un lembo libero microchirurgico sia esso un semplice segmento osseo, cutaneo o muscolare, può essere trasferito la una sede all'altra del corpo a copertura od a vicariare una funzione muscolare.In circa un trentennio la prima fase è passata attraverso una copertura della lesione cutanea , ricollegando il lembo libero con le sue connessioni vascolari alla zona ricevente;alcuni anni dopo i protagonisti sono i lembi compositi , ossei-cutanei-muscolari, e nell'ultimo decennio lembi muscolari rivascolarizzati ma anche reinnervati, in grado di sostituire funzioni muscolari anche complesse come nei casi di paralisi del Nervo facciale, mediante il lembo di muscolo latissimus dorsi.

Le perdite di sostanza, di origine traumatica o iatrogena, di spessore variabile e diversa localizzazione ha da sempre stimolato la fantasia dei chirurghi di tutto il mondo nella realizzazione di lembi il più possibile coprenti, sicuri e di minor morbidità per il paziente. I lembi locali furono poi soppiantati dall'immenso fascino del lembo libero capace di maggiori coperture e di soluzioni salvavita. Tutto questo ovviamente è sopravvisuto a scapito di una enorme difficoltà tecnica, numerose complicanze post operatorie ed un risultato estetico non sempre all'altezza delle aspettative. La ricerca del lembo ha condotto verso il continuo uso di lembi peduncolati, di cui alcuni diventati di gran moda: lembo d'avambraccio sull'arteria interossea posteriore, lembo di Quaba, lembo di Maruyama, lembo di Littler, fino ai più moderni lembi peduncolati come l'ALT di coscia. Quest'ultimo lembo permette, in mani esperte, di ottenere ampie superfici con un minimo spessore per ottenere quindi un migliore risultato estetico con una minore morbidità e rischi per il paziente. Su questa scia si sono sviluppati poi i lembi propeller che attraverso un disegno ad elica centrato su un'arteria perforante di calibro adeguato, permettono una rotazione del lembo stesso di 180°, minimi rischi per il lembo e per il paziente, ampie superfici di copertura e un ottimo risultato estetico. La tecnica e mentalità microchirurgica trovano sempre più spazio anche in questo campo, nel rispetto delle strutture neurovascolari, nella loro preparazione e nell'anastomosi vascolare nel caso del lembo libero. Proprio questo lembo sta tornando ad essere un'insostituibile risposta là dove gli altri lembi non possono risolvere: copertura di ampi spessori, ferite ossee infette, piede diabetico, situazioni queste in cui il risultato estetico passa in secondo piano rispetto alla funzione di copertura.

4 A      Piede diabetico

Nell'ultimo periodo una patologia importante, ed in maggiore diffusione, perché collegata al più ampio problema dell'invecchiamento della popolazione, è quella del Piede diabetico.In questo settore i lembi microchirurgici trovano una applicazione sempre crescente, naturalmente nel rispetto della più rigorosa indicazione. In questa patologia infatti un lembo libero microchirurgico ha una funzione di copertura , ma ha anche un ruolo di apporto vascolare soprattutto quando la rivascolarizzazione viene effettuata su vasi di più grosso calibro come l'arteria poplitea o la tibiale, mediante peduncoli vascolari molto lunghi.

5. Lesione Iatrogena del dotto deferente in corso di intervento per ernia inguinale, e conseguente azoospermia, Infertilità..

Abbiamo assistito in questo ultimo periodo alla comparsa di lesioni del dotto deferente , nel suo punto di transito attraverso il canale inguinale, in corso di interventi per chirurgia dell'ernia inguinale.Nel corso di quest'ultimo anno 2008, tre pazienti  con azoospermia dopo interventi per ernia inguinale sono stati sottoposti ad intervento esplorativo, con  controllo intraoperatorio della pervietà del deferente, mediante un wash-out in  senso prossimo-distale.Alla dimostrazione di impervietà, si localizzava in due casi su tre una ostruzione da lesione iatrogena del dotto a livello del canale inguinale e si effettuava una ricostruzione con vaso-vasostomia termino-terminale in duplice strato sec.Silber, realizzata al microscopio operatore .

Nel terzo caso ove a sinistra in seguito ad intervento per varicocele ed ernia inguinale, era evidenziata una atrofia testicolare, ma una pervietà del dotto deferente sinistro, constatata a destra la ostruzione del deferente per intervento di ernia inguinale, una conservata produzione testicolare destra , il deferente destro (porzione prossimale a provenienza testicolare)veniva spostato sul deferente sinistro , porzione distale, verso al vescicola seminale sinistra, ed anastomizzato a livello inguinale, mediante una vaso-vasostomia incrociata, con tecnica sec.Silber, in duplice strato.

In tutti e tre i casi vi è una ripresa  della fertilità con presenza di spermi nel liquido seminale.

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       Le ultime patologie devono far rifletter in merito ai vantaggi della tecnica microchirugica, ma anche sulla importanza della preparazione tecnica e professionale dei giovani chirurghi, per il futuro più rigorosa, .Infatti con una tecnica più attenta, l'eventuale ausilio di un sistema ottico di ingrandimento, anche semplici loupes, si potrebbero evitare lesioni iatrogene di questa gravità, potendo riconoscere con sicurezza anche strutture delicate come un nervo ileoinguinale.

5 A         Una Sezione di Andrologia Chirurgica e Centro di Crioconservazione

Questo genere di patologie vengono trattate presso la Nostra UO soprattutto perché da tempo  in questo ambito, abbiamo creato una sezione ormai del tutto autonoma per la gestione della Infertilità maschile.In effetti la tecnica Microchirurgica consente la ricostruzione di Vie seminali ostruite, la aspirazione di spermatozoi dall'epididimo ed altri interventi per infertilità.Abbinato alla sezione di Andrologia  Chirurgica, abbiamo organizzato un centro per Crioconservazione, completando così l'organizzazione di un centro di Infertilità.

6.   Chirurgia tiroidea , possibilità di ausilio ottico di ingrandimento, Reinnervazione dopo lesione del nervo Laringeo inferiore.

Dagli anni 80 ad oggi tredici casi di restaurazione della funzione del nervo laringeo inferiore,in dieci di questi con reinnervazione mediante l'anastomosi tra l'ansa del nervo ipoglosso ed il moncone distale del nervo laringeo inferiore, sono stati realizzati in pazienti con paralisi del nervo,in seguito a lesione iatrogena in corso di tiroidectomia totale.In questi casi la ripresa funzionale della corda vocale ,non si manifesta con il ritorno ad un normale movimento coordinato della corda vocale,ma in particolare con una ripresa del suo tono muscolare. La tonicità muscolare,consente un recupero totale ed ottimale della funzione vocale, anche ed in particolare in pazienti nei quali l'uso della voce è peculiare per la loro professione,come cantanti,guide turistiche,oratori.

Alla luce di questa personale esperienza pluriennale nel settore e per la nostra provenienza da una Scuola chirurgica di grandi maestri della chirurgia tiroidea, siamo stati testimoni diretti di eccellenti risultati derivati dall'affinamento delle capacità tecniche , dovuto anche all'esperienza chirurgica maturata su ampie casistiche.probabilmente nel futuro, sarà più difficile acquisire la stessa abilità in quanto vi saranno sempre più chirurghi che dovranno confrontarsi con casistiche sempre meno numerose;ci siamo posti, quindi, il quesito se la padronanza di una tecnica accurata come quella microchirurgica, caratterizzata da una mentalità più meticolosa e rigorosa, possa essere di ausilio in chirurgia tiroidea.145 casi di tiroidectomia tottale sono stati realizzati presso l'UO negli ultimi 4 anni.

7. Chirurgia Parotidea e Paratiroidea

Nel settore della  chirurgia della ghiandola Parotide e delle ghiandole Paratiroidee, le indicazioni all'uso di un mezzo ottico di ingrandimento sono divenute routinarie.La ricostruzione del Nervo facciale è una delle costanti nella moderna Microchirurgia ricostruttiva.

Il nostro gruppo si è dedicato da tempo a questa chirurgia   soprattutto parotidea, ove la tecnica oncologica ed il rispetto del Nervo facciale, devono essere rigorosamente  codificati nella costante ricerca e dissezione del Nervo come tronco principale e suoi rami di divisione, perentoriamente prima di qualsiasi manovra demolitiva radicale.

Pur riconoscendo che non sia indipensabile nella individuazione di un  nervo laringeo inferiore o di un Nervo Facciale o di un suo ramo Marginale, a nostro avviso, la microchirurgia è di grande supporto durante la preparazione delle strutture in tutto il  loro decorso cervicale o intraparotideo..

Nel sottolineare che il chirurgo maturo ed esperto ha la capacità di ottenere buoni risultati anche "ad occhio nudo", riteniamo che l'apprendimento della tecnica microchirurgica debba rappresentare uno dei fondamenti indispensabili nella formazione completa di un giovane chirurgo.

8. Training e ricerca

Questa tecnica però, come altre ad essa assimilabili per il grande coinvolgimento tecnologico, come la tecnica laparoscopica, la radiologia interventistica, ed altre, non consente un apprendimento facile e rapido.Numerose società scientifiche hanno oggi l'esigenza di una crescita professionale clinica  e nella ricerca.La mentalità  microchirurgica si presta bene ad un apprendimento graduale e preciso.

Il primo problema di un neofita è l'uso dell'imgrandimento ottico, fondamento di tutta la tecnica.

Il "veder bene", consente maggior precisione, maggior attenzione, maggior capacità di concentrazione, e conseguentemente più radicalità chirurgica, ma anche più rispetto per i tessuti sani, minor margine di errore.

Il Neofita , le difficoltà..    Abbiamo capito nel tempo, che , in alcuni neofiti  esiste una predisposizione , in altri no.Nostro dovere di docenti era ed è, quello di individuare gli elementi portati per questa tecnica ed aiutarli nella loro crescita scientifica e tecnica.Il superamento del problema del tremore, del senso di claustrofobia creato dal campo operatorio spesso di un diametro di un centimetro, la capacità di coordinamento delle due mani nel loro movimento spesso millimetrico, fanno parte delle delle difficoltà del training.

 

Il microscopio operatore ingrandisce fino a 40 volte un oggetto a distanza di circa 25-35 centimetri;il varioscopio, ingrandisce da 4 fino a 9 volte;le loupes producono da 2, 5 a 3, 5 ingrandimenti, ma ne esistono anche fino a 10 .

Si potrebbe pensare che l'apprendimento può partire dall'uso delle loupes ed arrivare poi al microscopio operatore;nulla è più errato di questo concetto.Solo chi è addestrato all'utilizzo del microscopio operatore , più difficile da utilizzare e da gestire, potrà poi utilizzare le più facili e duttili loupes, da minor ingrandimento.

I corsi.Negli anni dal 1980 in poi, abbiamo gestito circa 30 Corsi sia di Base che Superspecialistici.Circa 500 sono gli allievi italiani ed a provenienza estera, che in questo tempo sono transitati con noi attraverso questa esperienza;affascinante per gli allievi, ma anche per i docenti, se appassionati.

Alla luce di questa esperienza, oggi pensiamo che la acquisizione di questa metodica, deve far parte del bagaglio culturale di ogni specialista nei settori chirurgici moderni.

Probabilmente l'allievo non arriverà a confezionare, come un microchirurgo esperto, una anastomosi di 0.4 millimetri di diametro, ma l'esperienza acquisita lo porterà ad un più alto livello di autocontrollo, delicatezza nel rispetto delle strutture, attenzione all'emostasi, in una mentalità che qualche anno fa ho definito "la tecnica della perfezione".

E d'altronde nulla potrebbe essere più errato del pensare che  un chirurgo generale si può agevolmente trasformare in un provetto microchirurgo, mediante il semplice, raro utilizzo di un paio di loupes o ancor peggio con l'occasionale ausilio di un Microscopio operatore .

Oggi più che nel passato , per l'elevato numero di laureati in medicina nel nostro paese, vi è necessità di una superspecializzazione.Così è importante l'organizzazione dei Corsi Base, che devono servire a tutti gli specialisti nelle branche chirurgiche , ma anche dei Corsi superspecialistici dedicati alle tecniche nei settori specifici.